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时间:2024-01-15     来源:北京光爱之家     编辑:汪老师     阅读:645

北京光爱之家资助项目受助生申请表

(小学R、初中£、高中£

申请人基本信息

   

伟什么**

   

   

 

户口所在地

四川省布拖县

出生日期

20121010

身份证号码

51342920121010****

法定监护人姓名

伟什子拉

与本人关系

父女

联系手机

01069472748

家庭地址

四川省布拖县

邮政编码

 

申请理由

(简述家庭状况,可另附页。原建档立卡贫困家庭学生须附建档立卡证明,其他原因致困,须附村委会或社区盖章的情况证明

四川大凉山地区,土地贫瘠,父母务农,家里6个孩子无能力抚养

困难类型

□原建档立卡贫困家庭学生   □特困供养学生   孤儿(含事实孤儿)  

□持证残疾学生 □城市低保家庭或城市低保边缘家庭学生 低收入农户家庭学生  □因遭受自然灾害导致家庭经济困难   □因意外事件导致家庭经济困难  

□因重大疾病导致家庭经济困难   □其它:                   

银行账户

如以现金形式发放资助款可不填此项

户名

本人£

法定

监护人£

 

与本人关系(需附关系证明)

 

账(卡)号

 

开户行

银行      分行      支行     分理处(储蓄所)

学校基本信息

学校名称

北京光爱学校

班主任姓名

鲁歆

联系电话

010-69472748

学校地址

北京市顺义区南法信镇大江洼村

学制

6

年级

5

助学项目实施单位对申请信息确认盖章

学校

确认盖章

 

 

 

(公章)

     

团县(市、区)委(希望公益服务中心)确认盖章

 

 

 

 

(公 章)

     

省级青基会

确认盖章

 

 

 

(公 章)

       

 

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