申请人基本信息

姓    名

伟什么**

性    别

女

民    族

汉

户口所在地

四川省布拖县

出生日期

20121010

身份证号码

51342920121010****

法定监护人姓名

伟什子拉

与本人关系

父女

联系手机

01069472748

家庭地址

四川省布拖县

邮政编码

申请理由

（简述家庭状况，可另附页。原建档立卡贫困家庭学生须附建档立卡证明，其他原因致困，须附村委会或社区盖章的情况证明）

四川大凉山地区,土地贫瘠,父母务农，家里6个孩子无能力抚养

困难类型

□原建档立卡贫困家庭学生   □特困供养学生   □孤儿（含事实孤儿）  

□持证残疾学生 □城市低保家庭或城市低保边缘家庭学生 ☑低收入农户家庭学生  □因遭受自然灾害导致家庭经济困难   □因意外事件导致家庭经济困难  

□因重大疾病导致家庭经济困难   □其它：                   

银行账户

（如以现金形式发放资助款可不填此项）

户名

本人£

法定

监护人£

与本人关系（需附关系证明）

账（卡）号

开户行

银行      分行      支行     分理处（储蓄所）

学校基本信息

学校名称

北京光爱学校

班主任姓名

鲁歆

联系电话

010-69472748

学校地址

北京市顺义区南法信镇大江洼村

学制

6

年级

5

助学项目实施单位对申请信息确认盖章

学校

确认盖章

（公章）

 年  月  日

团县（市、区）委（希望公益服务中心）确认盖章

(公 章)

 年  月  日

省级青基会

确认盖章

(公 章)

 年   月   日